Fiche Sanitaire pour camp ou week end

FICHE SANITAIRE MINISTERE DE LA JEUNESSE Et DES SPORTS
.
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
IN°l0008*Oll
CETTE fiCHE A ÉTÉ CONCUE POUR RECUEILLIR LES RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX QUI POURRONT ETRE UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L’ENFANT. ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ. ELLE VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR AVEC LES OBSERVATIONS ÉVENTUELLES.


PRÉNOM:
DATE DE NAISSANCE:
1.
ENFANT
NOM:
SEXE: 1 GARÇON [ FILLE
(Remplir à partir du carnet de santé, du carnet ou des certificats de vaccination de l’enfant ou joindre les
II. VACCINATIONS photocopies des pages correspondantes du carnet de santé)
ANTIPOLIOMYÉLlTIQUE - ANTIDIPHTÉRIQUE - ANTITÉTANIQUE - ANTICOQUELUCHE
VACCINS PRATIQUÉS DATES
Précisez s’il s’agit: / /
du DT polio / /
du DT coq
‘du Tétracoq / /
d’une prise polio / /
Hépatite B RAPPEL
/ /

ANTITUBERCULEUSE (BCG) ANTIVARIOLIQUE AUTRES VACCINS
DATES DATES VACCINS PRATIQUËs DATES
1 er VACCIN / / VACCIN / / / /
Rl VACCINATION / / 1 er RAPPEL / / / /
-
SI L’ENFANT N’EST PAS VACCINÉ, POURQUOI?
NATURE DATES
INJECTIONS DE SÉRUM / /
/ /

III. RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L’ENFANT L’ENFANT A-T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES:
RUBËOLE VARICELLE ANGINES RHUMATISMES SCARLATINE
non oui non oui non oui non oui non oui
COQUELUCHE OTITES ASTHME ROUGEOLE OREILLONS
non oui non oui non oui non oui non oui
INDIQUEZ ICI LES AUTRES DIFFICULTÉS DE SANTÉ EN PRÉCISANT LES DATES: (maladies, accidents, crises convulsives, allergies, hospitalisation, opérations, rééducations)

Page n° 2

IV. RECOMMANDATIONS DES PARENTS: …………………………………

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ACTUELLEMENT L’ENFANT SUIT-IL UN TRAITEMENT? Non oui_
_
SI OUI, LEQUEL?
SI L’ENFANT DOIT SUIVRE UN TRAITEMENT PENDANT SON SÉJOUR, N’OUBLIEZ PAS DE JOINDRE L’ORDON
NANCE AUX MÉDICAMENTS
L’ENFANT MOUILLE-T-IL SON LIT ? non oui _
S’IL S’AGIT D’UNE FILLE EST-ELLE RÉGLÉE? Non oui_
1 OCCASIONNELLEMENT oui _
_
V. RESPONSABLE DE L’ENFANT:
NOM:
ADRESSE (pendant la période du séjour) :
PRÉNOMS:
N’
DE SS 1
ADRESSE DU CENTRE PAYEUR:
N° DE
J TËl.
DOMICILE
BUREAU
Je soussigné, responsable de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
Signature:
DATE:
PARTIE RÉSERVÉE A L’ORGANISATEUR
LIEU DU SÉJOUR:
Cachet de l’Organisme (siège social)
,
DÉPART LE

ARRIVÉE LE
OBSERVATIONS FAITES EN COURS DE SÉJOUR
PAR LE MÉDECIN
PAR LE RESPONSABLE DU SÉJOUR
0 0
(qui indiquera ses noms, adresse et n° de téléphone)
(qui indiquera ses nom et adresse)


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